看護師の派遣求人なら【看護のお仕事派遣】
投稿日：2019-01-05 更新日：2020-09-14
判断に迷ったり分からない事ってだいたい夜勤で起こりませんか？
夜勤の仕事を始めると、色んなことに遭遇しますよね。
毎回毎回「エ～、これどうすんの？」「マジかこれ！」「このタイミングで〜〇〇っ！」みたいな
看護とか観察以外でも何かと起こるのが夜勤。
何かとイレギュラーなことって夜起こるし、一人で判断していかなきゃいけない時が必ずあります。
相談するけどやっぱり自分で決めれると早いですし、解決も早いです。
参考になるかはわかりませんが、僕が夜勤中に遭遇したエピソードを一つ紹介します。
「イレウスで入院した患者さんの排液が、漏れ続けてベッドのシーツが汚れた」です。
この記事を読んで欲しいのは新人看護師さん、または初めて夜勤を経験する看護師さん、あと夜勤が怖いと思っている看護師さんにむけて詳しく解説しながら進めていきますので、暇なときでも読んでもらえるとうれしいです。
合わせてオススメ書籍も紹介してますので、良かったらみてみて下さい！
では、さっそく振り返っていきますね。
目次
イレウスで入院した患者の夜間みるべき看護のポイントを解説します
では、ちょっと患者さんの背景を説明しつつ解説していきますね。
癒着性イレウスの患者さんで、この日の昼ごろ入院してきた患者さんです。
来る前に１０回ぐらい吐きまくってたそうで、入院早々にサンプチューブ（参考画像あり）を挿入してました。
僕が夜勤であいさつに「今日夜勤の〇〇です！よろしくお願いしま〜す」と行ったときは、すでにチューブが鼻から出てましてバック内に黒茶色様の排液が多量に溜まってました。（量は覚えてません）
いかにも腸が動いてなくて通過障害を起こしている感じでしたね。
本人の今の気分としては、イレウス管を挿入してから吐き気も落ち着いててお腹の症状もなく過ごされている状態でした。
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ここでちょっとイレウスについて解説しておきますね
イレウスのタイプは４種類あります【イレウスの特徴と看護のポイントを解説】
イレウスは大きく分けて２種類あります。
聞いたことあると思いますが、
- 機械性イレウス
- 機能性イレウス
一個づつ解説していきます。
機械性イレウスは、さらに単純性（閉塞性）と複雑性（絞扼性）に分けられてて特徴があるので紹介しますね。
物質的に腸管内に何か異物があるときを単純性（閉塞性）
例えば、腫瘍とか便塊、先天的に腸管が狭いことでも起こります。
また食べ物が消化されずに残った胃石も単純性イレウスの原因になります。
僕が夜勤で看護した患者さんは癒着性イレウスでしたが、もちろんこの人も過去に腹部手術の既往がある人です。
手術の影響で癒着からイレウスを起こしたんでしょうね。
単純性（閉塞性）イレウスのイラスト
参考画像引用元：https://www.onaka-kenko.com/various-illnesses/digestive-organs/digestive-organs_03.html
単純性イレウスは、腸管の血流には何の問題もないのが特徴です。
以下に、単純性イレウスの看護をする上でのポイントを書きますので参考にしてください。
単純性（閉塞性）イレウスの看護のポイント
- 発生頻度はいちばん多い（イレウス全体の７０％がコレ）
- 腹部手術の既往がある人に多く最初しやすい（癒着性は繰り返しやすい）
- 間欠的な腹痛と膨満、嘔吐が主訴（観察部分ですね）
- 排ガス排便が出なくなる（継続看護）
- 胃管・イレウス菅の挿入で補液による保存的治療が基本（重症化はほとんどなく改善する）
- 敗血症にならないかに注意する（急変に注意）
では、複雑性（絞扼性）です。
絞扼性は緊急性がとっても高いです。
理由は、血液の循環不良が特徴なので放っておくと腸管が壊死してくるから。
絞扼性イレウスかどうかの判断材料を以下に挙げてみますね。
絞扼性イレウスの判断ポイント
- 突発する持続的な腹痛
- 嘔吐
- 腹部膨満
- 進行が早くてショックを起こす
- 圧痛が強くて筋性防御（リバウンドが陽性）
- 腹鳴が亢進して金属音が聞ける
時に金属音が聞かれたら絞扼性イレウスの可能性が高くて、とても特徴的な所見なので音はポイントですね。
初期治療は、補液・抗生剤投与・胃管挿入です。
複雑性（絞扼性）イレウスのイラスト
参考画像引用元：https://www.onaka-kenko.com/various-illnesses/digestive-organs/digestive-organs_03.html
つづいて機能性イレウスです。
コレも２つに細分化してて、麻痺性と痙攣性に分けて考えます。
だけど、麻痺性だけ押さえとけばこと足りますね。
麻痺性とは、その名の通り腸管の神経とか筋が麻痺して腸蠕動が動かなくなってくることで起こります。
原因は、術後の麻酔の影響だったり、術後の癒着の影響だったりです。
なので、単純に聴診すると腹鳴が低下します。
意外と見落とされがちなのが薬の影響で以下に気を付けたい薬を書きます。
麻痺性イレウスの原因とされる薬
- 鼻炎薬
- あへん系鎮痛薬
- 免疫抑制剤
- 抗精神病薬
- 鎮痙薬
- 頻尿・ 尿失禁治療薬
- 抗がん剤
- α―グルコシダーゼ阻害剤(糖尿病治療薬)
「お腹がはる」「著しい便秘」「腹痛」「吐き気」「嘔吐」など がみられ、これらの症状が持続する時は注意が必要
ちなみに、イレウスの3大原因は術後癒着、ヘルニア及び大腸癌とであると言われ、 90%は機械性イレウスが占めています。
重篤な麻痺性イレウスは約 6%と比較的低頻度ですが、薬の投与、腹腔内や後腹膜の炎症、電解質異常などによって起こります。
肝硬変の症例で、低アルブミン血症のため著明な腹水を合併したために生じた麻痺性イレウスの症例もあります。
以上が、イレウスの種類と特徴です。
参考にしてみていただけるとうれしいです。
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癒着性イレウスの看護の実際。排液漏れでシーツが便汚染していた経験談
さて、話を戻しますね。
その日、深夜の巡視時になにやらベッドサイドのシーツが黒く汚れているのに気付きました。
ちょうど、サンプチューブがベッドに触れているところが黒くなってる。
「何だろう？」と思ってよく見たら、サンプチューブの横から延びてる側管（減圧のための管）から排液が漏れてるじゃありませんか！。
通常は側管にはキャップが付いてて、さらに側管のチューブは真結びしてキャップが外れていても排液が出ないようになってるはず。
キャップは付いてなくどこにもないし、結びも緩くてそのまま少しづつ逆流して排液が漏れてきているようでした。
患者さんはというと、シーツの汚れを気にしてる様子もなくスマホをいじってました。
廃液の量はそこまでなくて（３✖️３cm）これは何か意図的にそうしているのかどうなのか判断できませんでした。
夜勤を始め出してまだ日が浅く経験的にこの状況がハテナ？だったんですね。
つまり、思考停止状態です。
異常であることは理解できるけど先生に報告しなければいけないのかが分からず、自分でもどうすればいいか心にゆとりがなかったです。
とりあえず先輩看護師に相談しました。
結局、先輩看護師も分からないということでした。
記録にも記載はないし、指示も書かれていない。
患者さんの状態はいたって順調、バイタルサインも安定している。
自覚症状もない。
散々悩みましたよー。
今考えると、なんてことはないただの排液の漏れなので、今ならすぐキャップを付けるなり排液が出ないようにしますけど、
その当時はわからなかった。
新人の頃は、何か起こるとすぐ思考停止になりますね。
排液の漏れの応急処置で側管をタオルで巻いて、結びめを再度硬く縛って経過を見ることにしました。
患者さんも気にならないから大丈夫とのこともあったので・・・
翌日の早朝、何やら病棟がバタバタと騒がしくなってるな～って思っていると
イレウス患者さんのところに駆けつけていく看護師たちを横目に配膳していた僕。
要は、シーツが排液で汚れているので急いでシーツ交換し始めていたんですね。
そのあとは、師長に呼ばれて以下のような指摘を受けました。
- なぜ汚染したシーツをそのままにしていたのか
- 看護師として何も疑問に思わなかったのか
- キャップがないからといってしっかり結んでいない
- 患者さんが不快ではないかと思わなかったか
- タオルで巻いても意味がない
- 正確な排液量が分からなくなる
あの巡視のときに、中途半端な対応が引き起こした僕の判断ミスと失敗だったんだと感じました。
実際、朝の時点でどのくらい汚染が進んでいたのかは見れてないので何とも言えないですが、シーツ交換しておけばよかったと思い夜勤は人がいないからといって、中途半端で済ませてはいけないなと痛感しました。
幸い、患者さんの全身状態は回復してきていて何もトラブルが起きなかったことが不幸中の幸いですかね。
そもそも、癒着性イレウスの看護は経過観察でほとんどは改善していくもんなので問題ないと思いましたが
イレウスの排液は黒くて、その色からも想像できるように腸管内に貯留してる糞便が排出されるので、衛生的にも汚いんだと聞きました。
つまり、患者さんはうんこまみれのシーツの中で一晩過ごしたことになるわけですね。
そこに気付いていれば、シーツ交換しておこうと判断できたかもです。
全体像が把握できていないことに気付くことができた貴重な経験だったと思います。
終末期ケア専門士公式テキストについて
看護の判断に困ったときの３ステップ
ちなみに、新人看護師が判断に迷ったときの３ステップを定時しておきますね。
看護の判断に迷ったら、以下のことを段階を踏んで確認しておいた方が後々面倒にならないかと思います。
決して自己判断でしないように注意するための助けになりますので。
- 患者さんの異変を確認
- カルテに記載がないか確認
- 先輩や周りに相談
とりあえず何かわからないこととか判断に迷ったときでも、必ず自分で解決することから行動していきましょう。
自分で調べずにいきなり先輩たちに聞いて教えてもらおうとすると、先輩たちの貴重な時間を奪ってしまうことになるので、まずは自分で考えて行動していったほうがいいですね。
問題解決能力を培うと何に対しても自分で解決していく力が身についてくるのです。
人に聞くのは簡単だけどですね。
自分の価値を高めていくことになるので、少しずつガンバてみるといいです。
まとめ
イレウスについて特徴と看護のポイントを書いていきました。
あらためてまとめますね。
- イレウスの種類は４種類あるけど実際は単純性・複雑性・麻痺性の３つを理解しとけばいいです
- 絞扼性イレウスが緊急性が高いので、腹鳴が亢進し金属音の出現に注意。
- 機能性イレウスは腹鳴は減弱する
腹部症状は、必ずイレウスになるかもしれないという疑いを持つことを心がけることをオススメします。
最後まで、読んでもらってありがとうございました。
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