術後発熱のタイミングでヤバいかどうかが分かる

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hatunetu術後3日目以降の発熱は特に合併症に要注意

おはようございます。夜勤明けいつも電話が鳴らないか不安でいっぱいの中年男ネイです。

今回は術後の発熱についてどんな発熱がヤバいのか?そしてこの発熱は様子見でいいのか?なんかを書いていこうと思いますので参考にしてみて下さい。

術後の発熱には、発熱するタイミングによってある程度生理的で発熱しているのか危険なサインなのかが判断できるんです。

術後の発熱はよくありますが、まずは発熱の原因を探すことが重要ですね。発熱のタイミングで原因が分かるんで術後何日目かの発熱なのかって押さえておいた方がいいです。

術後3日目までの発熱は?

術後3日目までは手術侵襲の影響が考えられるんで、術後経過に問題が無くても発熱するのが普通です。

メカニズムは手術による炎症性サイトカインの産生とか分泌であると、考えられているんですな。サイトカインっていうのは、情報を伝達する物質で全身に侵襲の発生を伝えて、適切な生体反応を起こさせる役割があります。

生体反応は視床下部の体温調整中枢に作用することで発熱が起こります。手術による発熱の場合は、術後2~3日で解熱することが多いのでそこまで心配はしなくてもいいのかなと思います。

発熱の程度や持続時間は術式によって変わってくるので、長時間の手術や広範囲の手術後では発熱が起こるのが普通なんです。

術後3日目までの発熱はほとんど心配いりませんが、合併症に伴う発熱の可能性もあるので、他の異常所見がないかの確認は観察する必要があります。(特にドレーン排液の性状、腹部や創部の所見など)binetu

術後3日目以降の発熱はどうなのか?

術後3日目以降の発熱は注意が必要です。特に悪寒戦慄を伴う場合は重症化する可能性があります。3日目以降の場合縫合不全が最も注意が必要で、ドレーンの排液の性状や腹痛、腹部膨満感の有無、腹膜炎の所見(筋性防御や反跳痛)の有無は必ず観察します。

ドレーンから腸液のような排液や腹膜炎の所見があれば縫合不全の可能性が高いため、早急に医師に報告する必要がありますね。

  • 肺炎

肺炎は術後早期に発症することが多くSPO₂の低下や痰の増加があれば、肺炎の可能性があります。

  • 手術部位感染(SSI)

手術部感染は創部の発赤・腫脹・熱感・排膿・腸炎は頻回な下痢などがある場合に、その可能性を考えます。

  • 尿路感染

尿路感染は直腸がん術後の排尿障害の患者や、長期の尿道カテーテル症例で特に発症しやすいです。

  • カテーテル関連血流感染症(CRBSI)

カテーテル関連血流感染症は、発熱や悪寒戦慄以外の症状がほとんどなく、中心静脈カテーテル(まれに末梢静脈カテーテルでも)挿入中で、他に発熱の原因が考えられない時に疑います。

感染症が疑われたら何をするのか?

まずは敗血症じゃないのかを確認するためにバイタルサインを測定します。「意識の変容」「収縮期血圧100mmHg以下」「呼吸数22回/分以上」のうち2項目満たせば敗血症が疑われますからね。(qSOFAスコア)

このブログでも過去に「qSOFAスコア」について書いていますので良かったら読んでみて下さい.

ってことで、早急に医師に報告する必要があります。バイタルサインが安定していても、急な発熱は抗菌薬投与など治療のマネジメントの変更の可能性が高く、医師への報告が必要です。

感染症が疑われた場合、「とりあえず血培(血液培養検査)」という指示が出ることが多いです。というのも、血培は感染症診断で最も重要な検査だからですね。

血培が陽性であれば、体のどこかに菌がいることになるんで菌が特定できれば抗菌薬の選択が絞れるからですね。また、何らかの症状がありそうの部位の感染が疑われる場合は、その部位の分泌物の培養もとります。(肺炎なら痰、尿路なら尿、創部からなら浸出液、腸炎なら便)。これらも、原因菌の特定と抗菌薬の感受性を調べることが目的です。baiyou

術後の発熱は下げるべきか否か問題

38℃以上の発熱を見ると反射的に解熱剤を投与する人がいますし、実際私も投与したくなりますよ。ですがあまり望ましいことではないようです。

発熱のリスクとしては「呼吸不全や心筋虚血、中枢神経障害が悪化し死亡リスクが増大する」とされています。では発熱が本当に予後に影響するのでしょうか?

ICU患者700人を対象とした、解熱薬使用群と未使用群を比較したRCTがありますが、死亡率やICU滞在期間に差はありませんでした。また、ICU患者1425人を対象とした研究では解熱薬の投与が死亡率悪化の独立因子でした。発熱は免疫系を活発にした結果であり、無理に解熱させることで免疫系を抑制したために、死亡率が悪化したと考えられています。

まとめ

一般病棟ではこれらの研究を鵜呑みにしてはいけませんが、少なくとも38℃以上でルーチンの解熱薬投与は必要ないと思います。でも実際は主治医の好みとか病棟の方向性などが影響しておりますが・・・

主な目的は、発熱による「倦怠感」を解熱で緩和させることであり、他に気を付けるべきは呼吸不全や心筋虚血(心筋梗塞など)、中枢神経障害(脳血管疾患など)の増悪のリスクがある場合に、早めに解熱するのがいいかもしれませんね。

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